¿Cuál es el rol de los promotores de salud en la lucha contra el COVID-19?

En medio de la tragedia y el desborde provocados por la pandemia del COVID 19 ¿cuál es rol que el Estado viene asignando a los promotores de salud? La normativa que los clasifica como Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ¿qué papel asigna a las diversas modalidades del voluntariado de salud, como los promotores, vigías, partera tradicional, delegados de salud, agentes pastorales de salud o visitadores de enfermos? Esta y otras reflexiones nos comparte la especialista Esperanza Reyes Solari en el siguiente artículo: 

COVID 19: Promotores de salud ¿excluidos de aportar su colaboración?

Por Esperanza Reyes Solari* 

3 de junio, 2020.- El martes 26 de mayo, día 72 de la cuarentena, escuché por radio Santa Rosa la entrevista que la periodista Rosa María Palacios realizó al Administrador Diocesano del Vicariato de Iquitos, padre Miguel Fuertes. Él relata la difícil situación producto del daño al equipo de oxígeno que había sido instalado con el apoyo económico de ciudadanos, fruto de la convocatoria de la Iglesia local, situación que me indignó, pero más me preocupó lo señalado respecto a que los promotores de salud voluntarios habían sido dejados de lado en los esfuerzos por enfrentar el COVID-19.

Mencionó incluso la experiencia ya pasada de cómo éstos desplegaron esfuerzos contra el cólera en los años noventa.

«[…] en cada pueblo había promotores de salud que atendían a su gente, y entendían lo que era la enfermedad, por lo tanto fueron capaces de transmitir al pueblo lo que había que hacer, cosa que en esta ocasión no se ha hecho. Los mensajes que se dan desde Lima no llegan a las comunidades… aunque lo vean y lo escuchen todos los días, no llega a los pueblos indígenas, a la cultura, es un lenguaje ajeno a las culturas amazónicas… […] No solo es traducir, sino que hay formas de transmitir. Por ejemplo, hay incluso culturas que nunca van a nombrar la enfermedad porque significa atraerla, llamarla a que venga».

Agrega además que los contextos en que vive la población en la ciudad y el campo son totalmente distintos y a contracorriente de la prédica oficial «[…] cómo decirle que se lave las manos, pagar un sol por un balde de agua, y no tiene sueldo. En las comunidades el jabón es un artículo de lujo.» (1).

Padre Miguel Fuertes, Administrador diocesano del Vicariato Apostólico de Iquitos, promotor de la iniciativa de recaudación para instalar una planta de oxígeno en Iquitos.

La pastoral de salud de la Iglesia Católica tiene en la acción evangelizadora de sus voluntarios un testimonio que profundiza el ejemplo de las acciones de Jesús en el espíritu de acompañamiento, coraje y salida que la próxima celebración de Pentecostés el domingo nos recuerda.

Entre sus líneas de acción la pastoral coloca a las personas primero en las políticas de salud en el “respeto y dignidad de la persona humana” (2) El padre Fuerte explicaba cómo sólo en su jurisdicción del Vicariato de Iquitos habían más de 1000 comunidades en el Marañón, a la boca del Río Huallaga, el Río Corrientes, Tigre y Nanay, pero que hay otros Vicariatos con otro número similar de comunidades. En este esfuerzo de llegar a la población proponía reforzar las postas y centros de salud de las comunidades indígenas ribereñas, los que con las precauciones debidas pudieran llegar.

Es en esta perspectiva que quisiera resaltar lo planteado por Vincanne Adams, profesora de Antropología Médica en la Universidad de California, San Francisco, en su artículo sobre “Salud Pública Global Basada en Evidencia”.

Ella señala cómo las intervenciones médicas no encajan con la diversidad de culturas, porque existe 

«[…] una variabilidad de la naturaleza de los problemas de salud de lugar en lugar, de persona en persona, e incluso en la percepción de qué exactamente está causando que las personas sufran…  En alguna medida da cuenta de la desaparición del sujeto y de sus mundos sociales.» (3) 

Es una perspectiva que concuerda además con el comunicado del 22 de abril 2020 de los Obispos de los Vicariatos Apostólicos de la Amazonía Peruana en que solicitan, entre otros puntos, que el gobierno «coordine con las organizaciones indígenas y populares a establecer una estrategia sanitaria de emergencia adecuada a la realidad indígena y rural de la Amazonía, la cual deberá tener en cuenta la diversidad cultural, heterogeneidad existente y los saberes indígenas». (4) Aspecto central que también refiere y acepta la política sectorial de salud intercultural que valora los conocimientos y prácticas de salud locales, que aportan mayor equidad en el sistema de salud (5).

Promotoras de salud en acción. Foto de archivo antes de la cuarentena. Foto: MINSA

¿Qué pasó con el reconocimiento a los promotores de salud?

Pero ¿qué pasó con el reconocimiento a los promotores de salud? Brevemente, quisiera recorrer algunos rasgos de respuesta a esta historia. Si bien, oficialmente, se los reconocía en su heterogeneidad en el primer Manual del Ministerio de Salud sobre Promotores de salud, en los últimos documentos normativos hay una exigencia formativa y de inscripción de quiénes son promotores de salud que, si bien es importante, requiere adecuarse a los contextos específicos.

La normativa en su conjunto de 1999 hasta el 2017, constituye una ventana de oportunidad al suministrar marcos para actuar articuladamente, pero a la vez muestra las brechas entre la promulgación de la política social y su implementación, es decir que no se toman en cuenta o «fueron olvidados» como señala el Administrador Apostólico.

El Manual de Promoción de la Salud del año 2001, en el capítulo «¿Quiénes somos?» presenta un diálogo entre promotores y promotoras reconociéndose en la variedad de sus procedencias, un hierbero que seguía las enseñanzas de su padre, la señora participativa en las actividades de su barrio, otra que daba consejos a la vecina sobre sus hijos y finalmente aquel que la comunidad lo eligió y capacitó el personal de salud.

El énfasis de su acción estaba en referir a las mujeres embarazadas, vincularse con el personal de salud e identificarse como los que «cuidan la salud de toda la comunidad» (6). Aparece haciendo de todo, pero en realidad deja de lado muchas cosas, al entrevistarlos conocemos que tienen poco tiempo para sostener a sus familias. Se reconoce su labor desde 1999 en la celebración del 4 de junio como el día del «Agente Comunitario de Salud» (ACS) (7), denominación vigente hasta la actualidad.

Se reconoce su labor desde 1999 en la celebración del 4 de junio como el día del «Agente Comunitario de Salud»

¿Cómo se debería trabajar con los ACS?

¿Cómo se debería trabajar con los ACS? La Directiva Administrativa para este trabajo con los ACS fue promulgada en el año 2011. Esta indica a las Direcciones Regionales de Salud y a las Gerencias Regionales para que soliciten partidas para el trabajo con promotores y convoca «a la autoridad correspondiente la apertura de presupuestos para el trabajo a desarrollarse con los ACS». Se valida este trabajo garantizando el apoyo de todos los niveles del sistema regional: la Red de Salud, la Micro Red, el Establecimiento de Salud desde el nivel I-1 al I.4, el personal de salud y los ACS.

En relación a los ACS es donde hay un cambio significativo porque esta va a incluir a una variedad de «otras denominaciones, como promotores de salud, vigías de salud, partera tradicional, delegados de salud, agentes pastorales de salud, visitadores de enfermos», los cuales serán identificados como Voluntarios en salud. (8)

Voluntarias de salud saliendo de una capacitación. Foto de archivo de la Organización Panamericana de Salud (OPS)

¿Y los ACS cómo van a trabajar con el Sistema regional, provincial y local de salud? Es en el año 2014 que se promulga el documento técnico “Orientaciones para la labor del Agente Comunitario en Salud”. En este se reconoce al ACS como aquel que

«realiza acciones voluntarias de promoción de la salud y prevención de enfermedades en coordinación con el personal de salud y otras instituciones locales y regionales».

Para esto tiene que ser reconocido como tal por su comunidad. El marco de Promoción de la salud que propugna es

«desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas, familias y comunidades tener mayor control sobre su salud y mejorarla». (9)

Esta última conceptualización no está alejada de la Carta de Ottawa sobre la Promoción de la Salud (10). Van a aportar a esta conceptualización Labonté (11) y Laverack (12) en su obra sobre el empoderamiento local y global al proponer cinco roles de la promoción de la salud: 1) Educador, 2) Administrador de recursos, 3) Impulsor del desarrollo de la comunidad, 4) Lograr alianzas para el desarrollo y 5) Defensa de terceros (advocacy), e Impulsor Social para abordar los determinantes sociales de la salud.

Este último rol implica actuar sobre las condiciones «en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen» (13) propuesto en el informe del 2008 por la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud.

En este sentido, es importante anotar, que al ACS se le va a denominar en la normativa nacional del 2014 ”gestor comunal”, porque busca incidir en modificar estos determinantes articulándose con decisores y autoridades locales con poder de decisión política y económica, medio ambiente y otras.

Posteriormente el Sistema Nacional de Evaluación de la Calidad Educativa (SINEACE) en el año 2017 va a normar la evaluación educativa del ACS a partir de evidencias en conocimientos, desempeño, producto y actitud a través de su actividad en dos funciones básicas:

«a) promover estilos de vida saludables e identificar factores que afecten la salud y b) promover acciones participativas y articuladas entre las familias, autoridades y líderes comunales y actores locales» (14). 

No podemos ignorar todas las responsabilidades planteadas y nos corresponde enfrentar nuevas respuestas recogiendo el aporte de todos los actores sociales. Para ello, es necesario considerar que:

a) existen en la Amazonía sujetos y  mundos sociales diversos en miles de  comunidades, que el pronunciamiento de los Obispos frente al COVID-19 reafirma;

b) en estas comunidades debemos saber respetar, oír y coordinar con sus  gentes, sus apus y organizaciones;

c) la coordinación de acciones debe tener en cuenta que, aunque olvidados por el sistema de salud, todavía existen promotores, y que la normativa de salud abre ventanas de oportunidad para validar derechos de atención comunitaria y articularse en el territorio;

d) se requiere concordar con las autoridades locales y regionales el uso de los recursos presupuestales para reforzar los establecimientos de salud donde necesitan llegar las personas de las comunidades;

f) estos establecimientos deben proveer una atención diferenciada con oxígeno para pacientes con coronavirus y para otras necesidades de atención (15).

Finalizo volviendo al horizonte evangélico que valora a las personas refiriendo dos frases, una del doctor Mahler sobre la Promoción de la Salud en la Conferencia de Ottawa, Canadá en 1986, que vuelve fundamentalmente la mirada al futuro de la salud pública que es escuchar y estar atentos a la voz de los diversos públicos:

«[…] la Promoción de la Salud es parte de la nueva salud pública.  Esta nos coloca en el horizonte de comenzar donde está la gente» (16).

Y otra del Papa Francisco a su amigo del Comité Panamericano de Juezas y Jueces por los Derechos Sociales acerca de cómo los gobiernos (nacionales, regionales, locales y comunitarios) deben promover el bien común en esta emergencia de la Covid-19:

«Los gobiernos que enfrentan así la crisis muestran la prioridad de sus decisiones: primero la gente.» (17)

Notas: